箱舟保育園入園願書

　　フ　リ　ガ　ナ
入園希望児氏名
性別 男　　女
生年月日 平成・令和　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　生
保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(印)
現　住　所
TEL.　　　　　　　　　.
家　　　族　　　構　　　成
　氏　　名　 続　柄 職　業（会社員・自営など）

　		 　　 　　

　		 　　 　　

　		 　　 　　

　		 　　 　　

　		 　　 　　
＜希望保育時間＞
　＊平日の保育　　午前　　　：　　時から　午後　　　：　　時まで
　＊土曜の保育　・基本的に休み
　　　　　　　　　　・保育を希望　　午前　　：　　　～午後　　：　　まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ほぼ毎週・月に　　回程度）

　　　　(注）就労時間と通勤時間の合計で計算して下さい。時差勤務の方は最も利用回数が多いと思われる
　　　　　　　時間帯をお書き下さい
＜希望理由＞
１．母の就労（時差勤務　　あり・なし　）
２．母の職場復帰（復帰予定日　　　　　　）
３．母の求職活動
４．発達支援
５．その他（母の就学・親族介護など）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊この願書及び生育歴に記載して頂いた個人情報は、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①入園されるまでの連絡先を確認するため
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②入所説明会の準備をするため
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記以外の目的には使用致しません。